(8452)20-87-99

 

Время работы: Пн-Пт: 08:00 - 20:00
                           Сб: 09:00 - 15:00

 

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

(8452)20-87-99

 

Время работы: Пн-Пт: 08:00 - 20:00
                           Сб: 09:00 - 15:00